OBEC Brezany
Brezany 64
010 01 Brezany

Žiadosť o vydanie dodatočného stavebného povolenia na vodnú stavbu podľa zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku v platnom znení (ďalej len stavebný zákon) a vyhlášky NR SR č. 453/2000 Z.z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona a zákona SR SR č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v platnom znení  (ďalej len vodný zákon), žiadosť o povolenie na osobitné užívanie vôd, návrh na vydanie kolaudačného rozhodnutia.

Žiadateľ: 
Meno a priezvisko*/obchodné meno ...........................................................................................
.....................................................................................................................................................
Adresa/sídlo a IČO*......................................................................................................................
Telefónne číslo.................................................. email ................................................................
Označenie pozemku dotknutého vodnou stavbou podľa údajov katastra nehnuteľností:
Druh ................................................................ účel .....................................................................
Parcelné číslo................................................... druh pozemku ....................................................
Katastrálne územie ......................................... obec ....................................................................
Ulica/záhradkárska osada ............................................................................................................

Parcelné čísla susedných pozemkov podľa kópie z katastrálnej mapy: .....................................................................................................................................................
Termín dokončenej stavby .............................................................................
K stavebnému pozemku má stavebník: 
-	vlastnícke právo (číslo listu vlastníctva ........................) 
-	iné právo, uviesť aké (podľa § 139/1 Zákona č. 50/1976 Zb.) ...............................................
Údaje o spracovateľovi dokumentácie - projektant: 
Projektovú dokumentáciu stavby vypracoval: 
Meno a priezvisko*/obchodné meno ...........................................................................................
Adresa/sídlo a IČO*......................................................................................................................
Spôsob uskutočnenia stavby: 
a)	dodávateľsky* - zhotoviteľom stavby bude: ..........................................................................
..................................................................................................................................................... 
b)	svojpomocne* - stavebný dozor bude vykonávať:  ...............................................................
    bytom ...................................................................................................................................... 
ktorý je oprávnený na vykonávanie tejto činnosti v zmysle zákona č. 136/1995 Z.z. a vlastní preukaz odbornej spôsobilosti a pečiatku ako odborne spôsobilá osoba pre túto činnosť. 

Prehlásenie :
Prehlasujem, že uvedené údaje sú pravdivé.

V ........................................................               ....................................................................
Dňa ....................................................		         meno a podpis žiadateľa
(u právnických osôb otlačok pečiatky,
                                                              meno a priezvisko, funkcia a podpis oprávnenej osoby)

* - nehodiace sa prečiarknite

Prílohy 

1.	Záväzné stanovisko stavebného úradu podľa § 140b stavebného zákona.
2.	Stanovisko správcu vodných tokov v zmysle § 21 ods. 7 písm. c) vodného zákona (Správa povodia Stredného Váhu I.)
3.	Projektová dokumentácia stavby vypracovaná oprávnenou osobou v dvoch vyhotoveniach.  Projektová dokumentácia musí zahŕňať situačný nákres a technickú správu. 
4.	Hydrogeologický posudok
5.	Doklad o zaplatení správneho poplatku v zmysle č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch   v znení neskorších predpisov vo výške 3 x 30 € stav.povol. + 20 € kolaudačné roz. 
6.	Stanoviská správcov inžinierskych sietí: ..............................................................................
................................................................................................................................................
7.	Porealizačné zameranie studne s vyznačenou vzdialenosťou od možného zdroja znečistenia studne (žumpa, ČOV...)
8.	Protokol o odbere vzoriek pitnej vody, protokol o skúške č..........
9.	Revízia k prípojke čerpadla k studni
10.	Prípadné ďalšie doklady v zmysle § ods. 2 vodného zákona, až na základe výzvy štátnej vodnej správy.